Оптимизация длительности пролонгирования недоношенной беременности. Пролонгирование беременности Факторы риска перенашивания беременности

Мамочка с нетерпением ждет, той заветной сороковой недели, а малыш все еще не торопиться появиться на свет? В этом случаи врачи вам фиксируют переношенную беременность. Однако, не все отдают отчет тому, что это отклонение ни чем не лучше преждевременных родов.

Заметим, что нормальным признан период беременности сорок недель(так же нормой считается плюс-минус две недели). Соотвественно роды на 38 неделе нельзя назвать преждевременными, точно так же как и роды на 42 недели переношенными. Такой промежуток обычно обусловлен тем, что определить точно день беременности крайне сложно дата корректируете с каждым последующим УЗИ), обычно отсчет идет основываясь на последнем менструальном цикле. Медики выделяют множество аспектов из-за которых родовая деятельность может запоздать или отсутствовать полностью, начиная от физиологических и психических факторов, заканчивая условиями жизни и экологией(о причинах мы поговорим подробно чуть ниже). Чаще всего перенашивание определяют не по сроку беременности, а по явным признакам осложнений, которые без надлежащего внимания могут привести к серьезным последствиям для здоровья матери и малыша.

2. Пролонгированная беременность

Мы уже отметили, что появление крохи на свет с 38-42 неделю беременности считается абсолютно нормальным и безопасным для жизни мамы и малыша. Но все таки, общепринятый срок беременности 40 недели именно на него ориентируются медики в своих заключениям. Так вот тот период(обычно это 41и 42 неделя), который протекает без признаков ухудшения здоровья будущей мамы и ее крохи и называется пролонгированной беременностью, другими словами продленный без изменений состояния. При пролонгированной беременности плацента так же продолжает выполнять свои функции в полном объеме, а следовательно малышу ничего не угрожает. Как показывает практика такое продленное вынашивание обычно наследственное.

Специалисты выделяют огромное количество причин по которым может возникнуть истинная переношенная беременность, но даже самый опытный врач не сможет наверняка назвать сто процентную причину для какого-то конкретного случая. Вот небольшой перечень причин, которые считают самыми основными:

наследственность. Мы уже говорили, что это и предпосылка к пролонгированной беременности. К этому же фактору можно отнести и то, что у женщины менструальный цикл свыше нормы 28 дней;

различные изаболевания внутренних органов(щитовидная железа, эндокринная система, заболевания желудка и кишечного тракт);

разного рода воспалительные процессы половой системы женщины, могут быть вызваны инфекциями;

внутренние опухоли;

проблемы с работой почек;

перенесенные болезни в период протекания беременности. К ним относятся не только грипп и простуда, но и «детские» болезни,такие как краснуха и ветрянка, которые крайне опасны для беременной женщины и ее неродившегося малыша;

предлежание плода;

поздняя первая беременность;

многочисленные стрессовые ситуации;

избыточный вес будущей мамы, а так же сюда относят и слишком крупный плод.

Это далеко не весь перечень причин, которые могут спровоцировать переношенную беременность, но мы постарались выделить самые распространенные на основание медицинских заключений. Прогнозировать протекание беременности без видимых патологий, весьма сложно, поэтому заранее вам никто не скажет о возможной переношенной беременности, поэтому максимум что вы можете это вовремя проходить необходимые медицинские обследования и соблюдать рекомендации вашего врача.

4. Признаки и симптомы переношенной беременности

Итак, прежде чем разобраться с признаками переношенной беременности стоит запомнить, что она бывает двух видом:

мнимая(обычно это связано с неправильно поставленной датой родов);

истинная(в этом случае происходят заметные и нуждающиеся в срочном вмешательстве специалистов биологические изменения).

Отклонения начинаются в плаценте, а как мы знаем она отвечает за насыщение плода кислородом и питания малыша. Для того, что бы диагностировать переношенную беременность назначается УЗИ, по результатам которого выявляются признаки переношенной беременности. К признакам относят:

зеленые воды или же сильно мутные;

не смотря на то, что срок беременности уже большой шейка матки осталась незрелой;

плацента не может нормально функционировать из-за того, что произошло старение;

крупные черепные кости плода.

Если говорить о симптоматике, то каких-то ярких признаков перенашивая нет, поэтому женщине приходится полагаться на ощущения и небольшие сопутствующие факторы, которые могу об этом свидетельствовать. Например при перенашивание в очень короткий период у беременных отмечается потеря веса, порядка одного или двух килограмм за неделю. Обратить внимание стоит и на объем живота, из-за снижения околоплодных вод он теряет в объемах. Но точный диагноз вам смогут поставить только после прохождения ультразвукового исследования.

5. Последствия переношенной беременности

Все последствия при переносе связанны со старением плаценты и прекращением ее правильного функционирования. Для состояния беременной это чревато поздним токсикозом или даже анемией. Для малыша же плацента способ снабжения кислородом и при ее отмирании начинается кислородное голодание плода, что в последующим может привести и к его гибели. Последствием переношенной беременности для женщины могут оказаться множественные разрывы, которые вполне могут привести к инфекционным заболеваниям, поэтому чаще всего в таких случаях врачи прибегают к кесареву сечению. У таких малышей сильно возрастает риск родовой травмы из-за плотных костей черепа. Есть и печальная статистика при которой порядка 20 процентов переношенных малышей гибнут, связанно это с тем что сложно установить истинную причину патологии. Самое главное не паникуйте и не доводите себя до нервного срыва, если по всем срокам вам уже пора в роддом, а малыш так и не собирается появляться на свет, то собирайте все необходимые вещи и отправляйтесь в больницу для прохождения УЗИ.

Перенашивание или пролонгированная беременность

Беременность, которая продолжается на 10-14 дней дольше, называют переношенной. Большинство беременных женщин не видят проблемы в том, что их ребенок может появиться на свет на 1-2 недели позже предполагаемого срока. Однако это не так, и перенашивание тоже может стать источником серьезных неприятностей для мамы и малыша.

Возможно как пролонгирование (удлинение) физиологической беременности, так и истинное перенашивание. Пролонгированная беременность продолжается дольше нормальной на 10-14 дней и заканчивается рождением функционально зрелого ребенка без признаков перенашивания и «старения» плаценты.

Истинное же перенашивание встречается в 2% случаев и характеризуется рождением ребенка с отчетливо выраженными изменениями в плаценте и признаками перенашивания: отсутствием первородной смазки, сухостью и сморщиванием кожи. Уменьшается также и количество околоплодных вод. При значительном перенашивании в водах появляются примесь мекония (первородного кала), и цвет их становится зеленоватым или сероватым.

Среди причин перенашивания особое место занимают эндокринные нарушения – изменения в работе щитовидной железы, сахарный диабет, нарушения центральной нервной системы, изменение соотношения женских половых гормонов – эстрогенов и прогестерона.

У женщин, перенесших аборты или воспалительные заболевания органов малого таза может снижаться сократительная способность матки, что также нередко становится причиной перенашивания. Перенашиванием часто страдают женщины, имеющие различные заболевания печени, желудка, кишечника. Эти болезни могут являться предрасполагающими факторами, так как при поражении печени нарушаются процессы обмена эстрогенов, что часто приводит к снижению возбудимости матки.

Было замечено, что у женщин, перенашивающих беременность, обычно бывает изменен характер менструаций: раннее и позднее начало менструаций. Нерегулярные месячные, длинный цикл (более 32 дней). У беременных, длительное время соблюдающих постельный режим, головка плода может своевременно не опуститься во вход в малый таз и не оказать раздражающего действия на рецепторный аппарат шейки матки.

Кроме вышеперечисленных существуют и другие факторы риска по перенашиванию беременности:

• различного рода нарушения функции яичников;
• угроза прерывания настоящей беременности и лечение гормонами;
• наличие сопутствующей патологии;
• поздний гестоз ;
• сидячий, малоподвижный образ жизни женщины до и во время беременности.

Как же избежать возможных осложнений перенашивания?

На 41-й неделе беременную женщину госпитализируют в отделение патологии беременных. Там проводят дообследование и решают вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности и родов. Иногда врачам приходится прибегать к стимуляции (родовозбуждению). Тревожными сигналами при этом являются снижение двигательной активности плода, ухудшение его сердечной деятельности.

Если шейка матки не готова к родам, то на протяжении нескольких дней проводят ее подготовку при помощи специальных гормоносодержащих гелей – шейка матки размягчается, ее канал расширяется. Выполнение всех рекомендаций врачей, а также регулярное посещение женской консультации поможет вам родить здорового и зрелого малыша самим и в срок.

Оглавление темы "Клиническая картина (клиника) перенашивания беременности. Диагностика перенашивания плода. Тактика ведения переношенной беременности.":
1. Клиническая картина (клиника) перенашивания беременности. Клинические симптомы перенашивания беременности.
2. Степени переношенности плода. Степени перезрелости ребенка. Диагноз переношенная беременность.
3. Диагностика перенашивания плода. Пролонгированная беременность. Амниоскопия при переношенной беременности.
4. Ультразвуковые признаки переношенной беременности. УЗИ при переношенной беременности. Ультразвуковое исследование переношенного плода.
5. Электрокардиография плода при переношенной беременности. Гормоны, гормональные тесты при переношенности.
6. Цитологические признаки перенашивания беременности. Цитология при переношенности. Амниотическая жидкость при перенашивании плода.
7. Течение беременности и родов при перенашивании беременности. Запоздалые роды перезрелым плодом. Страдание плода в родах при переношенности.
8. Тактика ведения беременности и родов при пролонгированной беременности. Тактика врача при перенашивании беременности.
9. Тактика ведения переношенной беременности. Тактика врача при переношенной беременности. Кесарево сечение при перенашивании беременности.
10. Подготовка шейки матки и родовозбуждение переношенной беременности. Оценка эффективности родовозбуждения. Второй период родов при переношенности.

Диагностика перенашивания плода. Пролонгированная беременность. Амниоскопия при переношенной беременности.

Срок беременности определяют по дате последней менструации, по данным предполагаемой овуляции, по данным первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода, результатам объективных методов исследования (формулам Скульского, Жорданиа, Фигурнова и др.). Наименьшее расхождение в установлении срока беременности и даты родов наблюдается при определении но дате последней менструации (при правильном цикле).

При установлении срока беременности и даты предполагаемых родов, следует обратить внимание на общее состояние беременной, течение данной беременности (гестоз), срок менархе и особенности менструального цикла, наличие инфантилизма, эндокринных заболеваний, перенесенные воспалительные заболевания половых органов, аборты, перенашивание беременности в анамнезе.

При диагностике перенашивания учитывают данные объективных методов исследования, приведенные выше в разделе "Клиническая картина".

При пролонгированной беременности из указанных признаков отмечаются только значительные размеры плода и высокое стояние дна матки.

В диагностике истинного перенашивания беременности большую роль играют результаты амниоскопии, ультразвукового исследования, фоно- и электрокардиографии плода, КТГ, исследования амниотической жидкости, допплерометрической оценки кровотока, цитологического исследования влагалищного мазка и др.

Если на основанных данных указанных методов исследования нельзя поставить диагноз переношенной беременности , их следует повторить.

Динамическое наблюдение с помощью амниоскопии (через каждые 2 дня, начиная с 6-гo дня после предполагаемого срока родов) позволяет своевременно обнаружить изменения, типичные для перекашивания: уменьшение количества околоплодных вод, зеленое их окрашивание, небольшое количество (или отсутствие) хлопьев казеозной смазки, их слабая подвижность. На ранних стадиях перенашивания воды "мутные" опалецирующие, что объясняется наличием в них эпидермиса плода. Отслаиваемость плодного пузыря при переношенной беременности наименьшая. Описанная амниоскопическая картина не характерна для пролонгированной беременности (Лампе Л., 1979; Перснанинов Л.С. и соавт., 1973; Чернуха Е.А., 1982; Савельева Т.М., 2000).

Примерно в восьми случаях из сотни от последней менструации до родов проходит более 42 недель. Такую беременность, длящуюся дольше, чем большинство других, в медицине называют переношенной.

Это явление отнюдь не безобидно: довольно часто его последствиями становятся родовые травмы, необходимость кесарева сечения, развитие различных заболеваний у ребенка и другие родовые осложнения . Однако далеко не всегда врачи спешат вызывать роды: ведь порой «перенашивание» объясняется всего лишь ошибкой при определении предположительной даты появления малыша на свет.

Стоимость контроля за переношенной беременностью

• 3 500 Р Первичная консультация акушера-гинеколога + УЗИ
• 114 000 Р Контракт на ведение беременности
• 136 000 Р Контракт на ведение многоплодной или осложненной беременности

Когда беременность считается переношенной?

Перенашивание беременности может быть как истинным, так и мнимым. Первое также называют биологическим, а второе - хронологическим (допустимо и использование термина «пролонгированная беременность»). В случае мнимого перенашивания рождается здоровый ребенок без признаков внутриутробного страдания. По наблюдениям врачей, такое явление нередко наблюдается у женщин с продолжительным менструальным циклом (более тридцати дней).

Биологическое перенашивание беременности длится дольше двух недель после наступления предполагаемой даты родов. У появившегося на свет малыша неонатологи наблюдают признаки перезрелости: плотные кости черепа (из-за этого выход головы ребенка через родовые пути нередко затруднен) и сморщенную кожу. Пуповина после такой беременности бывает зеленоватого или желтоватого оттенка.

Специалисты

Диагностика

Переношенная беременность выявляется по результатам:

• анализа крови, околоплодных вод и секрета молочных желез;

Беременность называют переношенной (postterm pregnancy ), если длительность гестации составляет 42 нед и более. Роды при такой беременности называют запоздалыми (postterm labor, delivery ). Ребёнок, родившийся от такой беременности, в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости» (postmaturity, postmature fetus, postmature infant ). Переношенную беременность относят к разряду проблем, традиционно определяющих большой научно-практический интерес, обусловленный, прежде всего, неблагоприятными перинатальными исходами при этой патологии.

В отечественном акушерстве считают, что переношенная беременность , продолжающаяся более 287–290 дней, сопровождается внутриутробным страданием плода и заканчивается рождением ребенка с признаками биологической перезрелости, что и определяет высокий риск формирования у него анте/интранатального дистресс-синдрома и затрудненной неонатальной адаптации. «Переношенность» и «перезрелость» - не синонимы, хотя эти два понятия часто путают. Возможны как запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды (term delivery ) перезрелым плодом, что, вероятно, обусловлено индивидуальными сроками и особенностями развития беременности. Таким образом, «переношенность» - понятие календарное, а «перезрелость» - понятие, применяемое для оценки физического статуса плода и новорождённого.

Впервые симптомокомплекс перезрелого плода был описан Ballantyne (1902) и Runge (1948), в связи с чем, носит название синдрома Баллентайна–Рунге, включающий: тёмнозелёная окраска кожи, плодных оболочек, пуповины; мацерация кожи, особенно на руках и стопах («банные» стопы и ладони); уменьшение количества сыровидной смазки; истощение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи («старческий» вид ребёнка); крупные размеры ребёнка (реже - гипотрофия), длинные ногти на ручках; плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.

Плод считают переношенным, если есть сочетание хотя бы 2–3 из указанных признаков.

В остальных наблюдениях говорят о пролонгированной беременности . Пролонгированная беременность, продолжающаяся более 287 дней, не сопровождается страданием плода и заканчивается рождением здорового ребенка без признаков перезрелости. В ситуации, когда срок беременности составляет более 42 нед, а по результатам инструментальных исследований (УЗИ, КТГ) признаков перенашивания не обнаруживают, с известной долей вероятности можно думать о пролонгированной беременности Таким образам, пролонгированную беременность рассматривают как физиологическое состояние, направленное на окончательное созревание плода.

Перинатальная смертность при перенашивании повышена. В структуре перинатальной смертности превалируют интранатальная и неонатальная смертность. При перенашивании чаще наблюдают синдром аспирации мекония. У детей, рождённых после 41 нед, в 2–5 раз чаще встречают выраженные поражения ЦНС. При перенашивании частота рождения крупных

плодов достигает 30%. Переношенную беременность относят к факторам, влияющим на увеличение частоты осложнений родов, а также приводящим к увеличению показателей перинатальной заболеваемости и смертности. Наиболее характерными перинатальными

осложнениями переношенной беременности считают мертворождение, асфиксию и родовую травму.

Этиология

Переношенную беременность рассматривают как результат взаимодействия многих факторов, однако ведущее значение в возникновении перенашивания принадлежит нейрогуморальной регуляции. Фон для возникновения переношенной беременности - многочисленные факторы, оказывающее неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины:

• позднее половое созревание;
• нарушение менструальной функции;
• инфантилизм;
• перенесённые ранее детские инфекционные заболевания;
• нарушения обмена веществ;
• эндокринные заболевания;
• воспалительные заболевания половых органов;
• психические травмы;
• гестозы;
• нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода;
• возраст беременной старше 30 лет;
• наличие в анамнезе ИППП и хронических воспалительных заболеваний придатков матки;
• указания на перенашивание беременности в анамнезе.

Факторы риска пролонгированной беременности:

• возраст беременной от 20 до 30 лет;
• нарушение функций яичников с нерегулярным или удлиненным (≥ 35 дней) менструальным циклом;
• расхождение срока беременности, определенного по 1-му дню последней менструации и УЗ-сканирования.

Ведущее значение в нейрогуморальной регуляции функционального состояния матки, включая родовую деятельность, имеют гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования, расположенные в височных долях больших полушарий. В наступлении, течении беременности, развитии и характере родовой деятельности участвуют эстрогены, гестагены, глюкокортикоиды, ХГЧ, некоторые

тканевые гормоны (ацетилхолин, катехоламины, серотонин, кинины, гистамин, ПГ), энзимы, электролиты, микроэлементы и витамины. При нормальной беременности экскреция эстрогенов нарастает вплоть до конца беременности; продукция эстриола возрастает особенно быстро после 32 нед беременности. Установлено, что эстрон и эстриол играют важную роль в подготовке организма беременной к родам; самую высокую концентрацию этих гормонов наблюдают во время родов.

Синтез эстриола в фетоплацентарной системе начинается с ДГЭАС в надпочечниках плода, затем в печени происходит гидролиз соединения в 16-ДГЭАС, а в плаценте - превращение в эстриол. Только небольшое количество ДГЭАС и 16-ДГЭАС синтезирует организм матери. Аномалии развития плода, особенно ЦНС, выраженные поражения надпочечников ведут к перенашиванию беременности. Таким образом, переношенная беременность нередко связана

с плодом и плацентой, а не с первичной инертностью материнского организма. Изменения, наблюдаемые в плаценте при переношенной беременности, вторичны, однако в дальнейшем могут оказать влияние на стероидогенез, состояние плода и возникновение родовой деятельности. Плацентарная недостаточность приводит к нарушению обмена веществ у плода. Снижение жизнеспособности плода в свою очередь отрицательно влияет на функции плаценты. Так возникает цикл патологических процессов, присущих переношенной беременности.

Перенашиванию может способствовать дефицит витаминов С, Р, Е и группы В.

Срок родов во многом определяется иммунной зрелостью плода, которая зависит от срока беременности, массы плода. Окончание физиологической беременности связывают и с иммунными изменениями в материнском организме (с количеством и функциональной активностью иммунокомпетентных клеток). Нарушение этих процессов приводит к задержке плода в матке.

Классификация

Степень перенашивания плода после 40 нед гестации определяется не календарными сроками, а состоянием плода, плаценты и фетоплацентарного кровотока.

Можно выделить 3 основные степени:

I степень – в пределах 1 недели (41-я неделя; частота аномалий при родах увеличивается, но хорошие приспособительно-защитные реакции матери и ребенка могут позволить пройти родам успешно); признаки перезрелости (по Клиффорду) - кожа новорожденного суховата, но цвет нормальный, сыровидной смазки на коже малыша почти нет, околоплодные воды светлые, но их мало, состояние малыша удовлетворительное. Такие дети, чаще всего не нуждаются в каком либо особом уходе.

II степень – 42-43 неделя (выраженное перенашивание беременности; сниженный биофизический профиль плода, гипоксия плода, снижение оценки по шкале Апгар; 20% новорожденных имеет сниженную массу телу или средний показатель, но есть вероятность рождения крупного плода); признаки перезрелости - сухость кожи выражена сильно, околоплодные воды, пупочный канатик, кожа новорожденного окрашены меконием (зеленые). Смертность среди детей с этой степенью переношенности очень высока.

III степень – тяжелая степень, более 43 недель беременности (тяжелая форма гипоксии плода, вторичная гипотрофия, наблюдается плохая адаптация ребенка в постнатальный период, оценка по шкале Апгар – от 0 до 3 баллов; повышается уровень перинатальной смертности в 8-10 раз). Признаки перезрелости - околоплодные воды желтые. При гипоксии сначала в околоплодных водах появляется меконий - первородный стул малыша - а если малыш это пережил, а роды так и не начались, то следующий стул малыша имеет желтоватый цвет. Именно он и дает желтую окраску околоплодных вод, кожи, ногтей. Это признаки глубокой переношенности.

Клиническая картина

Среди клинических симптомов переношенной беременности выделяют следующие:

· уменьшение объёма живота на 5–10 см, обычно после 290 дней беременности (дегидратация);

· снижение тургора кожи беременной;

· снижение массы тела беременной на 1 кг и более;

· повышение плотности матки, что обусловлено уменьшением количества вод и ретракцией мускулатуры матки;

· маловодие;

· при влагалищном исследовании - увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и родничков;

· изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоты ритма), свидетельствующее о гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью;

· гипоксия плода, выявляемая объективными методами пренатальной диагностики;

· выделение из молочных желёз в конце беременности молока вместо молозива;

· незрелая шейка матки.

Диагностика

Точность диагностики перенашивания зависит от достоверности информации о гестационном сроке. Своевременная диагностика чрезвычайно важна для определения тактики ведения родов.

Важно использовать все доступные клинические данные, помогающие уточнить срок беременности. Различают следующие способы вычисления даты родов:

· по дате последней менструации (280 дней - правило Негеле);

· по оплодотворению (в среднем 266 дней);

· по овуляции (266 дней - модифицированное правило Негеле);

· по первой явке в женскую консультацию;

· по первому шевелению;

· по данным УЗИ.

Бимануальное исследование в I триместре позволяет довольно точно определять срок беременности. Из других методов можно упомянуть дату первого положительного теста на беременность (по ХГЧ), дату первого выслушивания сердечных тонов (в 12 нед с помощью допплеровского датчика и с 18 нед - стетоскопом), дату достижения дном матки уровня пупка (20 нед) и дату первого шевеления плода (quickening ).

«Золотой стандарт» - определение гестационного срока с помощью УЗИ. Рутинный ультразвуковой осмотр в I и II триместре беременности позволяет снизить частоту регистрируемого перенашивания. Чем раньше произведено УЗИ, тем точнее можно определить срок беременности. Измерение КТР эмбриона в I триместре позволяет вычислить срок беременности с погрешностью ±3–5 дней. Определение срока по КТР теряет точность после 12 нед. В это время, вплоть до конца II триместра, срок беременности довольно точно определяют, учитывая несколько фетометрических параметров (бипариетальный и фронтоокципитальный диаметр, межполушарный диаметр мозжечка, длину бедра и др.). Точность расчёта значительно возрастает, если учитывать половую принадлежность плода. Ошибки в определении срока по данным УЗИ в III триместре достигают ±3–4 нед, поэтому фетометрию в III триместре используют не для уточнения срока беременности, а для определения соответствия размеров плода уже известному или предполагаемому сроку беременности.

Помогает диагностике амниоцентез с последующим исследованием амниотической жидкости, в которой выявляется повышенная концентрация креатинина, мочевины, общего белка, молочной кислоты, снижение концентрации глюкозы. Ранним признаком перенашивания считается изменение коэффициента лецитин/сфингомиелин, который составляет 4:1 (для зрелого плода характерно соотношение 2:1). Определенную информацию можно получить, проведя цитологическое исследование околоплодных вод, в которых отмечается увеличение числа жировых клеток в 2-3 раза по сравнению с доношенной беременностью.

Лечение

В современном акушерстве наиболее распространена активная тактика ведения беременности и родов, позволяющая снизить перинатальную смертность в 2–3 раза. Особое внимание в женской консультации следует уделить беременным, имеющим факторы риска перенашивания беременности. При сроке беременности более 40 нед. рекомендуют госпитализацию в стационар для обследования плода и решения вопроса о методе родоразрешения. Метод родоразрешения зависит от зрелости шейки матки, состояния плода, сопутствующей патологии, данных анамнеза и др.

Перенашивание беременности - относительное показание для оперативного родоразрешения, но при наличии отягощающих факторов (незрелость шейки матки, гипоксия плода, экстрагенитальная и акушерская патология, возраст беременной, данные акушерско-гинекологического и социального анамнеза) вопрос может быть решён в пользу КС.

Схемы ведения беременных с тенденцией к перенашиванию

Принципы ведения женщин с точно известным сроком беременности при тенденции к перенашиванию укладываются в две принципиальные схемы.

В случаях со зрелой шейкой матки показано родовозбуждение. К сожалению, только в 8,2% случаев состояние шейки матки по оценочной шкале соответствует 7 баллам и более. Для родовозбуждения в данной ситуации есть две важные причины:

· некоторые плоды продолжают набирать вес и после 40 нед беременности, что приводит к макросомии плода, повышающей вероятность возникновения в родах клинически узкого таза (cephalopelvic disproportion ) и дистоции плечиков;

· существует риск внезапной дородовой гибели плода при перенашивании на фоне полного благополучия (0,5–1 случай на 1000 беременностей).

При незрелой шейке матки и точно известном сроке беременности существуют следующие альтернативы:

· применение антенатального наблюдения за состоянием плода до спонтанного начала родов или созревания шейки матки;

· применение геля с ПГ для ускорения созревания шейки матки, ламинарев с последующим родовозбуждением.

Выжидательное ведение родов при перенашивании в большинстве случаев начинают с родовозбуждения, которое производят путём амниотомии (хирургический метод родовозбуждения). Амниотомия может быть произведена только при зрелой шейке матки, однако при перенашивании беременности шейка матки чаще всего нуждается в предварительной подготовке. Для подготовки шейки матки применяют немедикаментозные (физиотерапия, препараты ламинарии, акупунктура и др.) и медикаментозные (препараты ПГ в виде эндоцервикального геля) методы.

При отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 4 ч после амниотомии следует прибегнуть к родовозбуждению путём внутривенного капельного введения окситоцина или ПГ (медикаментозный метод родовозбуждения). Совместное использование амниотомии и утеротонических средств с целью родовозбуждения носит название комбинированного метода родовозбуждения. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды заканчивают КС.

При перенашивании целесообразно проводить программированные роды - искусственно вызванные роды по соответствующим показаниям. Программированные роды могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми. В международной практике термин «программированные (элективные) роды» обозначает завершение беременности при сроке 39 нед, зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода и акушерского учреждения.

Применение геля с ПГ в случае незрелости шейки матки позволяет повысить частоту успешного родовозбуждения. Местное применение геля, содержащего ПГE 2 , приводит к размягчению и укорочению шейки матки, расширению цервикального канала. В результате сокращается продолжительность родов, уменьшается число неудачных родовозбуждений и снижается необходимость ранней амниотомии. Гель вводят в послеобеденное время или вечером накануне дня планируемого родовозбуждения. Непосредственно перед введением геля с помощью КТГ регистрируют ЧСС плода и маточную активность. При неудовлетворительном состоянии плода или чрезмерной маточной активности следует воздержаться от применения геля. После оценки состояния шейки матки интрацервикально вводят стандартное количество геля, содержащего 0,5 мг ПГЕ 2 . После этого в течение 2 ч или до исчезновения признаков повышенной маточной активности проводят КТГ. Примерно у 15% беременных после применения геля наступают спонтанные неосложнённые роды. На следующий день при наличии зрелой шейки матки можно приступать к родовозбуждению окситоцином. Если шейка матки остаётся незрелой, можно прибегнуть к повторному введению геля или придерживаться выжидательной тактики, включающей антенатальное слежение за состоянием плода. Для этого применяют несколько методов:

· сонофетометрия в динамике;

· субъективная оценка двигательной активности плода беременной по специальной методике (У.Ф. Рэйберн);

· КТГ с оценкой состояния плода по шкале Фишера или компьютерной оценкой показателя состояния плода;

· нестрессовый тест;

· контрактильный тест;

· биофизический профиль плода (по Маннингу);

· модифицированный биофизический профиль (нестрессовый тест и определение объёма околоплодных вод);

· допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Указанные исследования можно проводить в различных комбинациях не реже двух раз в неделю. При этом необходимо периодически оценивать созревание шейки матки при влагалищном исследовании. В этот момент возможна реализация рефлекса Фергюсона - механическое раздражение шейки матки и пальцевое отслаивание (stripping of membranes ) нижнего полюса плодного пузыря от стенок нижнего сегмента матки способствует высвобождению некоторого количества эндогенного ПГ. В ряде случаев этого достаточно для запуска родовой доминанты.

При ухудшении состояния плода и незрелости шейки матки метод выбора - оперативное родоразрешение путём КС.

Роды при перенашивании следует вести под постоянным мониторным контролем сердечной деятельности плода и динамики родовой деятельности, проводя профилактику гипоксии, своевременно диагностируя и корректируя аномалии родовой деятельности.

При исследовании ЧСС плода методом КТГ следует помнить, что из-за истончения пуповины, характерного для перенашивания, и маловодия довольно часто в родах наблюдают вариабельные децелерации, не свидетельствующие о гипоксии. Однако появление поздних децелераций - признак гипоксии плода. При недлительных и неглубоких поздних децелерациях допустимо продолжение выжидательного ведения родов с использованием положения роженицы на левом боку и оксигенотерапии. При сочетании частых длительных поздних децелераций со сниженной вариабельностью сердечного ритма и невозможности скорейшего окончания родов следует своевременно пересмотреть план ведения родов в пользу родоразрешения путём экстренного КС.

К основным осложнениям родов при перенашивании относят высокую частоту выявления мекониального окрашивания околоплодных вод и макросомии плода. Попадание в околоплодные воды мекония чревато синдромом аспирации мекония. Меконий обнаруживают в околоплодных водах в 25–30% всех случаев перенашивания. Частота мекониальных вод при запоздалых родах в 4 раза выше, чем при своевременных родах. До широкого введения в клиническую практику туалета дыхательных путей методом вакуумаспирации синдром аспирации мекония был основной причиной неонатальной смертности. Частое обнаружения мекония в ОВ объясняют тем, что при перенашивании более выражен вагусный рефлекс, реализация которого способствует выделению мекония в амниотическую жидкость. Кроме того, у плодов с признаками перезрелости на фоне плацентарной недостаточности чаще возникает гипоксия. При перенашивании количество околоплодных вод уменьшается, что ведёт к «сгущению мекония» и большей вероятности обструкции дыхательных путей. С целью «отмывания» мекониальных вод в родах возможно применение амниоинфузии. Для трансцервикальной амниоинфузии при вскрытом плодном пузыре в полость матки за предлежащую головку плода вводят катетер, по которому медленно струйно в амниотическую полость поступает тёплый 0,9% раствор натрия хлорида. Этим достигают удаления из полости матки мекония, а также препятствуют сдавлению сосудов пуповины, легко подвергающейся компрессии из-за маловодия при перенашивании. Вероятность аспирации мекония также можно снизить путём активного отсасывания содержимого носоглотки и ротоглотки плода в момент рождения плечиков. Часто прибегают к туалету трахеобронхиального дерева новорождённого непосредственно после рождения, что позволяет свести вероятность синдрома аспирации мекония до минимума. В ряде случаев данный подход не даёт ожидаемого результата, так как глубокая аспирация мекония может произойти антенатально.

25–30% детей от запоздалых родов имеют массу тела при рождении более 4000 г (макросомия), что в три раза чаще, чем рождение крупных детей при своевременных родах. При родах крупным плодом длительность периодов раскрытия и изгнания возрастает вместе с вероятностью родовой травмы. В два раза чаще отмечают дистоцию плечиков. Один из важных аспектов ведения переношенной беременности и запоздалых родов - профилактика родовой травмы при макросомии. Предполагаемую массу плода определяют непосредственно перед родами или в начале первого периода, если планируют роды через естественные родовые пути. Точное определение предполагаемой массы плода при перенашивании затруднительно, наиболее точные данные можно получить методом УЗИ. При подозрении на макросомию необходимо чётко придерживаться следующих принципов ведения родов:

· наложение полостных акушерских щипцов, особенно при затяжном втором периоде родов, нежелательно. Доказано, что применение полостных акушерских щипцов при макросомии плода увеличивает риск дистоции плечиков с 0,2 до 4,6%;

· неонатолога и анестезиолога следует заранее предупредить о предполагаемых запоздалых родах;

· на родах должен присутствовать акушер, хорошо знакомый с приёмами ведения родов при дистоции плечиков;

· при предполагаемой массе плода более 4500 г, подозрении на несоответствие размеров таза матери и размеров плода, наличии в анамнезе осложнённых родов крупным плодом следует своевременно принять решение об оперативном родоразрешении путём КС.

После рождения плода акушер и неонатолог проводят оценку признаков перенашивания.

В последовом и раннем послеродовом периодах высока вероятность кровотечения, профилактике которого необходимо уделить особое внимание.

Профилактика

· Ультразвуковая фетометрия в I триместре или в начале II триместра, проводимая сертифицированным врачом ультразвуковой диагностики.

· Применение гендерной фетометрии (для плодов мужского пола срок по результатам УЗИ обычно завышают на 1–2 нед).

· При разнице в сроках беременности по результатам УЗИ и по дате последней менструации более чем на 1 нед. следует ориентироваться исключительно на данные фетометрии.

· Госпитализация беременной в 41 нед, даже при неосложнённом течении беременности.